..:| ECOGREENS |:..

Προσωπικά Στοιχεία
Τα πεδία με τον αστερίσκο (*) είναι υποχρεωτικά.

Επώνυμο*:		Όνομα*:
Διεύθυνση (Οδός)*:		Αριθμός*:
Περιοχή:		Τ.Κ.:
Πόλη*:		Νομός:
Τηλ. Σπιτιού*:		Τηλ. Εργασίας:
Κινητό τηλ.:		Fax:
Φύλλο:
e-mail*:
Ημ/μηνία Γέννησης:
Επάγγελμα:
Πολιτική κίνηση:
Τομείς οικολογικού ενδιαφέροντος:

Θέλω να γίνω μέλος των Οικολόγων Πράσινων, συμφωνώ με την Ιδρυτική Διακήρυξη, αποδέχομαι το καταστατικό και δεν είμαι μέλος άλλου ελληνικού κόμματος. Η συνδρομή μέλους είναι 5€ / μήνα. Στη συνδρομή περιλαμβάνεται και η αποστολή της μηνιαίας εφημερίδας των Οικολόγων Πράσινων.

Θέλω να είμαι μέλος με μεγαλύτερη μηνιαία συνδρομή (συμπληρώστε το ποσόν):

Ανήκω στην κατηγορία "άνεργος, φοιτητής, με χαμηλό εισόδημα" και θα συμμετέχω οικονομικά με την μειωμένη συνδρομή. (1€/μήνα)

Σημείωση: Για να ισχύει η εγγραφή πρέπει να πληρωθούν συνδρομές τεσσάρων μηνών.

Θεματικές Ομάδες:
Παρακαλώ δηλώστε τις θεματικές ομάδες στις οποίες θέλετε να συμμετέχετε τσεκάρωντας το πεδίο δίπλα στο όνομά τους.

1.Πόλεις, δομημένος και ελεύθερος χώρος, πολεοδομία, απορρίμματα	5.Μορφή Διακυβέρνησης, Άμεση Δημοκρατία, Αυτοδιοίκηση	9.Γεωργία και Τρόφιμα
2.Παιδεία - Πολιτισμός - Νεολαία - Νέες Τεχνολογίες	6.Ενέργεια/Κλιματική Αλλαγή	10.Ανθρώπινα & Κοινωνικά Δικαιώματα
3.Διεθνείς Σχέσεις	7.Οικονομία	11.Δικαιώματα Ζώων
4.Τουρισμός	8.Υγεία	12.Περιβάλλον

Θέλω να πληρώνω τη συνδρομή μου κάθε:

μήνα

δίμηνο

τρίμηνο

εξάμηνο

χρόνο

Σκοπεύω να πληρώνω τη συνδρομή μου με (σημειώστε την προτίμησή σας):

	1. Κατάθεση στον τραπεζικό λογαριασμό των ΟΠ: Τράπεζα ΠΕΙΡΑΙΩΣ, ΟΙΚΟΛΟΓΟΙ ΠΡΑΣΙΝΟΙ Αριθμός λογαριασμού: 5083-032161-775 ΙΒΑΝ: GR64 0172 0830 0050 8303 2161 775
	2. Ηλεκτρονική πληρωμή μέσω Διαδικτύου στη δ/νση: https://www.easypay.gr/oikologoi.pay
	3. Ταχυδρομική επιταγή στη δ/νση: ΟΙΚΟΛΟΓΟΙ ΠΡΑΣΙΝΟΙ, (Υπόψη: Ζωής Νικολοπούλου) Κολοκοτρώνη 31, 105 62 ΑΘΗΝΑ